טופס כתובה כפול [עברית מצדה האחד ואנגלית ממול על נייר אחד] עם ציורים בדיו מוזהבת ושורות ריקות למילוי בכתב יד. דפוס Hebrew Ruo & co. 1915. "למנין שאנו מונין במדינת אמריקא הצפונית".

בצד הנוסח האנגלי תמונה בדפוס ליטוגרפי בצבע כחול בה נראית סצינה של חופה. כתובה בסגנון הכתובות שנעשו בהולנד עם דמויות ילדים בחצוצרות ומלאכים. למטה לוחות הברית ויד חתן מושטת לכלה. מסגרת ארכיטקטונית עם מגיני דוד והכיתוב: קול ששון וקול שמחה קול חתן וקול כלה.

הכתובות מצפון אמריקה בשנים הללו נדירות.

איננה מופיעה באוסף הכתובות בספריה הלאומית.

קרעים בשולים. קרע בפינה ימנית למטה עם חסרון ללא פגיעת טקסט. סימן קיפול באמצע.

מצב בינוני-טוב.