אישור גביית עדות משני עדים אשר העידו על נערה כי היא רווקה פנויה ואפשר לסדר לה חופה וקידושין כדת משה בישראל, בחתימת האדמו"ר רבי ישראל הגר מויזניץ. כ"ח סיון תשל"ה.
רבי ישראל הגר מויזניץ [נולד תש"ה]: האדמו"ר הששי בשושלת ויזניץ חבר נשיאות מועצת גדולי התורה של אגודת ישראל.
[1] דף נייר רשמי 24×14 ס"מ. מצב טוב מאד.