מדות; ליטוגרפיה: 35X50 ס"מ. מסגרת פספרטו: 46×60 ס"מ. ליטוגרפיה צבעונית של כולל חבת ירושלים לעדת גליציה [גאליציען] בארץ ישראל, ירושלים. דפוס א. ל. מונזון [חתום בדפוס בפינה שמאלית תחתונה]. עברית, אידיש ואנגלית. בראשה כתר תורה, ובתחתיתה איור של הר הבית. התעודה נעשתה כפי הנראה באופן חד פעמי שכן תוכנה מעיד כי בכח המסור ביד האגודה דכולל חבת ירושלים היא ממנה גיזבר לאסוף הכספים ולקבוע את קופות רבי מאיר בעל הנס. בתחתית האיור מספר מקומות ריקים למילוי החברים החותמים. איננה מופיעה בספריה הלאומית. מצב טוב מאד.