טופס שאלון שמילאו היהודים העובדים ברפואה. מידע זה שימש את הנאצים בעת מיון היהודים בגטאות. המסמך שלפנינו הינו תלת לשוני [גרמנית – פולניות – אוקראינית]. הטופס מולא על ידי Edward falik, רופא יהודי יליד 1908, שהתגורר בלבוב (למברג).
[4] עמ', 32X22 ס"מ.
מצב טוב – טוב מאד.