שטר חליצה שניתן לראיה לאלמנה פירלא בת רבי אברהם דוד חי זצ"ל, שניתן בבית הדין באנקונה, ביום ו' חשון שנת חמשת אלפים ושש מאות וארבעים ואחת לבריאת עולם.
[1] דף נייר. 16*24 ס"מ. בשטר מתואר כל הליך החליצה, שטר זה מהווה ראיה ביד האישה שהיא מותרת להינשא, ואינה זקוקה ליבום או חליצה לאחר שבעלה מת בלא בנים.
על השטר חתומים שלשה דיינים:1)רבי יוסף דוד אלחנן אנקונה שימש גם כרב בלוגו וסינגאאליייה 2) רבי מרדכי יצחק לינטירנאדו.
3) משה בן אליהו מאסקולי.
סימני קיפול. מצב טוב מאוד.