התיארוך על פי הלוח שחודש על ידי המהפכה הצרפתית: שנת 6 לרפובליקה צרפתית (=1798). [החל מ1 לינואר 1806 ייבטל נפוליון בונופרט את הלוח המהפכני.] אישור מעבר חופשי לאזרח Joseph Sersin, ניתן על ידי ראש העיר Meaux, חתימתו: Serfino.
עמוד 1. גודל 19*25 סמ'. סימני מים (Water Mark).