דף נייר, שנתלש מתוך פנקס כל שהוא ועליו גם חתימות יד קדשם של גדולי וענקי הדור הקודם. הדף מחולק ל-4 טורים: מס' סידורי; תאריך; שם וכתובת; חתימה; משני צדי הדף רשומים 39 שמות. כפי הנראה זו רשימה של חלוקת מלגות-תמיכות וכדומה לרבנים וגדולי תורה בירושלים, שחלקם ניצלו מהשואה ובאו לירושלים באותם השנים. לצד עסקנים ומנהיגים ציבור,. ליד כל שם של הרב יש חתימה של המקבל, פעמים שהמקבל אינו הרב עצמו אלא בן משפחה או שליח.
בין השמות והחותמים: הרב י. ח. סנקביץ, הרב רפאל קצנלבוגן, רבי זלמן סורוצקין, הגרי"ז סולוביצ'יק מבריסק, רבי איסר זלמן מלצר, רבי אליעזר יהודה פינקל, רבי יחזקאל סרנא, ה'דעת סופר' מפרשבורג, הראשון לציון הרב עוזיאל, מהרי"ץ דושינסקי, רבי משה בלוי, ד"ר יצחק ברויאר, ד"ר בוקסבוים, רבי פנחס לוין, ועוד.
[1] דף נייר כתוב משני צדיו, 20 ס"מ.